近日，国务院医改办会同国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、商务部、国家税务总局和国家中医药管理局等部门印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(下称《通知》)。1月9日，国家卫生计生委召开2017年1月例行新闻发布会，重点解读《通知》有关情况。

　　从2010年10月福建省率先推行“两票制”起，6年多的时间里，各省已进行不同程度的试点推行工作。今天八部门联发的一纸通知，标志着国家版“两票制”的落地实施。

　　“两票制”是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，这是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

　　药品流通两票制示意图

　　按《通知》规定，公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票证据，以便相互印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。

　　对于“两票制”试行可能引起的药品供给不足，《通知》亦作出了特别规定，如对药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票;为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡(镇)和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票等。

　　《通知》称，“两票制”将从公立医疗机构和综合医改试点省开始实施，并争取明年在全国推开。同时明确指出公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”，争取2018年在全国推开。

　　“两票制”的全国范围推行，必将引起医药生产和流通领域的全面洗牌。

　　德勤研究称，“两票制”对于经营规范、自建终端的药企而言影响不大;但既缺少品牌实力，又缺乏终端销售渠道的中小型药企将会面临很大挑战。该政策实行后，对于习惯了先打款、后发货的小药厂而言，一级经销商没了，变成数量更多的二级经销商，意味着他们的经营风险、特别是资信风险将增加。

　　在流通领域，“过票公司”生存空间急剧缩小，一些中小医药流通企业将会因为业务减少被淘汰出局或是被上游医药企业、大型医药流通企业收购，药品流通行业集中度将会提升。此前，国家食药监总局安全监管司司长李国庆曾指出，就目前的情况来看，中国1.3万家批发企业退出1万家，剩下3000家可能是比较理想的状况。

　　梁万年表示，“两票制”将有利于降低药品的虚高价格，实现药品质量价格的可追溯，净化流通环节和提高行业的集中度等。

　　不过，对于这一引发流通领域强烈地震的政策的“降价”效果，也有学者提出质疑。中央财经大学助理教授路乾此前曾撰文表示，“两票制”将导致药企被动选择自主承担药品的推广和营销费用，可能导致药品价格不降反升。他指出，据财政部厦门专员调研报告显示，在实施“两票制”后，福建省同一个药厂出产的药，销往福建比销往非“两票制”省份价格高很多。以国药控股星鲨制药(厦门)有限公司生产的维生素D滴剂为例，其生产成本为2.40元/盒，销往福建的药比销往非“两票制”的其他省份的药，出厂价差高达19.6元。

　　此外，目前两票制在各省的试点中也遇到不同程度的阻力。

　　据医药经济报整理，自2010年福建率先开始推行两票制试点以来，目前全国已有福建、安徽、陕西、浙江等12个省先后推出“两票制”试点方案。其中上海试行的GPO(上海公立医疗机构药品集团采购组织)制度因为牵扯到很多郊县等较小商业公司的生存问题，甚至影响社会稳定，GPO形式的“两票制”被紧急叫停。作为综合医改试点省份，四川明确提出无法做到全面推行“两票制”。2016年7月5日，四川省政府公布了《深化医药卫生体制综合改革试点方案》，其中对于国务院要求医改试点省份推行“两票制”的相关表述，在该文件中变成了“在条件成熟的地方推行两票制”，而不是在全省范围内全面推行“两票制”。